Unfallaufnahmebogen interaktiv

Rechtsanwaltskanzlei Topp & Lubbe

Sie hatten einen unverschuldeten Verkehrsunfall?
Sie können uns Ihren Unfallschaden auch ganz einfach online melden. Wir ermitteln den Versicherer des Unfallgegners und sorgen für die Durchsetzung ihrer Ansprüche. Wir werden ihre Ansprüche beziffern und setzen diese auch durch.

Und wer trägt die Kosten?
Wenn Sie unverschuldet in einen Unfall verwickelt wurden, ist der Unfallgegner als Schadensverursacher bzw. die hinter ihm stehende Haftpflichtversicherung verpflichtet, alle Anwalts- sowie etwa notwendig werdende Gerichtskosten zu tragen. Soweit Sie in Besitz einer Rechtsschutzversicherung sind, sichert diese zusätzlich ein evtl. Kostenrisiko ab. Bitte übermitteln Sie uns deshalb auch die Angaben zu ihrer Rechtsschutzversicherung.

Unfall vom:* Unfallort:*

Anspruchsteller

Eigentümer des KFZ

Anrede:* Herr Frau Geburtsdatum:* TT / MM / JJ
Vorname:* Geburtsort:
Name:* Beruf:*
Strasse:* Bankkontodaten
PLZ / Ort:* / Konto-Nr.:*
Telefon:* Bank:*
Handy: BLZ:*
E-Mail:*
(bitte unbedingt angeben)
Kontoinhaber:*

Info: An die E-Mail-Adresse die Sie oben angeben wird eine Bestätigungsnachricht mit den eingegebenen Formulardaten gesendet.

Fahrer

Eigentümer des KFZ

Anrede:* Herr Frau PLZ / Ort:* /
Vorname:* Telefon:*
Name:* Handy:
Strasse:* E-Mail:

Beschädigtes Fahrzeug

Fahrzeug-Typ:* Policen-Nr.:*
Leistung:* KW Vollkasko:* ja nein
Erstzulassung:* TT / MM / JJ Selbstbet.:*
km-Stand:* km Teilkasko:* ja nein
Kennzeichen:* Selbstbet.:*
Fahrzeugversicherung Rechtsschutzvers.:*
Haftpflichtvers.:* Policen-Nr.:*

Unfallgegner

Halter des Gegnerfahrzeugs

Anrede:* Herr Frau Telefon:*
Vorname:* Handy:
Name:* E-Mail:
Strasse:* Kennzeichen:*
PLZ / Ort:* /    

Fahrer des Gegnerfahrzeugs

Anrede:* Herr Frau PLZ / Ort:* /
Vorname:* Telefon:*
Name:* Handy:
Strasse:* E-Mail:

Unfallschilderung*

in Stichworten

Unfallskizze*

bitte einreichen

wird eingereicht per: Fax Email Post
   
   
   
   

Unfallaufnahme Polizei

Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen?

Polizeidienststelle*

Weitere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer und Zeugen bitter unter "Anmerkungen" am Ende des Formulars angeben"

Wurden (außer am Fahrzeug) andere Gegenstände (z.B. im Kofferraum oder Kleidung) beschädigt?

Gegenstand* Anschaffungsdatum* Neupreis* Zustand*
TT / MM / JJ beschädigt zerstört
TT / MM / JJ beschädigt zerstört
TT / MM / JJ beschädigt zerstört
TT / MM / JJ beschädigt zerstört

Wurden Personen verletzt?

Verletzte Person 01
Anrede:* Herr Frau Erstbehandlung Krankenhaus / Arzt
Vorname:* Name:*
Name:* Strasse:*
Strasse:* PLZ / Ort:* /
PLZ / Ort:* / Entlassung (vorraussichtlich)
Telefon:* Datum:* TT / MM / JJ
Handy: Weiterbehandlung durch Krankenhaus / Arzt
E-Mail:* Name:
    Strasse:
    PLZ / Ort: /
Verletzte Person 02
Anrede:* Herr Frau Erstbehandlung Krankenhaus / Arzt
Vorname:* Name:*
Name:* Strasse:*
Strasse:* PLZ / Ort:* /
PLZ / Ort:* / Entlassung (vorraussichtlich)
Telefon:* Datum:* TT / MM / JJ
Handy: Weiterbehandlung durch Krankenhaus / Arzt
E-Mail:* Name:
    Strasse:
    PLZ / Ort: /

Weitere Anmerkungen (z.B. weitere Unfallbeteiligten oder Zeugen)

* benötigte Angaben

Hier können Sie sich die Vollmacht und Schweigepflichtentbindungserklärung als Pdf herunterladen.